Siva mrena

Katarakta na ljudskom oku viđena biomikroskopom

Katarakta (siva mrena) zamućenje je koje se razvija u leći oka. Katarakta je vodeći uzrok sljepoće u svijetu.

Katarakta (mrena) je zamućenje koje se razvija u očnoj leći ili ovojnici očne leće, a koje varira od malene do potpune zamućenosti uslijed agregacije proteina i ometa prolaz svjetla. U ranoj fazi razvoja staračke katarakte jakost leće može biti povećana, te uzrokovati kratkovidnost (miopiju); također, može doći do postupnog žutila i zamućenja leće, što može smanjiti mogućnost percepcije plavih boja. Razvoj bolesti uzrokuje gubitak vida i ,ukoliko se ne liječi, može uzrokovati sljepoću.

Staračka katarakta, koja se pojavljuje kod starijih ljudi, karakterizirana je početnom zamućenjem leće, kasnijim bubrenjem leće, i konačno smanjivanjem leće ipotpunim gubitkom prozirnosti, tj. zamućenjem. Nadalje, s vremenom kortikalni dio katarakte postaje tekuć i pretvara se u mliječno bijelu tekućinu, te nastaje Morgagnijeva katarakta, koja može uzrokovati teške upale ako ovojnica leće pukne i procuri. Ako se ne liječi, katarakta može uzrokovati fakomorfni glaukom. Vrlo uznapredovale katarakte sa slabim zonulama sklone su prednjoj ili stražnjoj dislokaciji. Takve spontane stražnje dislokacije (prema povijesnoj kiruškoj proceduri, dislokaciji katarakte) u stara vremena bile su smatrane kao blagoslov s neba, jer je time dio percepcije svjetlosti u pacijenata s kataraktom bivao obnovljen.

Katarakta dolazi od latinskog „cataracta“ što znači „vodopad“, i od grčkog „kataraktes“ i „katarrhaktes“, od riječi „katarassein“ koja znači „baciti dolje“ (kata - dolje, arrasein - baciti, hitnuti). Kao što vodopad uslijed svoje brzine padanja vode postaje bijel, termin je možda kasnije korišten kao metafora, za opisivanje slične pojave kod staračkih zamućenosti očiju. Na latinskom, „cataracta“ ima alternativno značenje „portcullis“ (rešetkasta vrata na ulazima srednjovjekovnih tvrđava), pa je također moguće da je ime došlo od značenja „opstrukcija“. Raniji Perzijski fizičari zvali su to „nazul-i-ah“, ili "pad vode, što je u narodu postalo popularno kao vodopadna bolest ili katarakta, vjerovalo se da takvu sljepoću izaziva zla ćud. U engleskom dijalektu kataraktu zovu „biser“, odnosno „biserno oko“.

Uzroci

Katarakta može nastati zbog mnogo razloga, uključujući dulju izloženost ultraljubičastom zračenju, izloženost radioaktivnom zračenju, sekundarno kod šećerne bolesti, hipertenzije i starosti, ili od traume (moguće dosta rano), a obično kao rezultat denaturacije proteina leće. Genetski faktori su često uzrok prirođenih katarakti te obiteljska predispozicija uglavnom ima ulogu u mogućnosti osobe da dobije kataraktu u mlađoj dobi, to je tzv. „fenomen upozorenja“ za presenilne katarakte.

Katarakta može nastati i uslijed ozljede oka ili psihičke traume. Studija na pilotima Islandske avio kompanije „Icelandair“ pokazala je da su piloti tri puta skloniji oboljenju od katarakte nego drugi ljudi. Uzrok tomu je prekomjena izloženost radijaciji iz svemira. Katarakta je neobično česta i u ljudi izloženih infracrvenom zračenju, kao što su ljudi koji proizvode staklo, koji pate od „eksfolijativnog sindroma“, sindroma ljuštenja. Izloženost mikrovalovima također može uzrokovati kataraktu, kao i atopijski ili alergijski uvjeti, kod djece posebno.

Kataraktu može uzrokovati i: diabetes mellitus, galaktozemija, tetanija, miotonija i Downov sindrom, genetski faktori (kromosomske aberacije). Katarakta može nastati i kao posljedica ozljede ili uzimanja nekih lijekova (npr. kortikosteroidi).

Virusna oboljenja majke ili rendgensko zračenje u prva tri mjeseca trudnoće mogu uzrokovati kataraktu na novorođenčetu Katarakte mogu biti djelomične ili potpune, konstantne ili progresivne, tvrde ili mekane. Neki lijekovi mogu izazvati razvoj katarakte, kao što su kortikosteroidi, Ezetimibe i Seroquel.

Postoje različiti tipovi katarakti, primjerice nuklearna, kortikalna, zrela i nezrela. Mogu biti podijeljene i po mjestu gdje se nalaze kao što su npr. stražnje (klasično nakon upotrebe steroida) i prednje (obično katarakte povezane sa starenjem).

Simptomi

Kako katarakta postaje sve mutnija, jasan vid je ugrožen. Gubitak oštrine vida je uočljiv. Gubi se također i osjetljivost na kontrast, tako da su konture, sjene i viđenje boja slabiji. Blještanje može biti problem kako se svijetlost raspršuje zbog katarakte u oko. Potrebno je provesti test osjetljivosti na kontrast, i ako je zabilježen gubitak osjetljivosti na kontrast, potreban je pregled kod specijalista, oftalmologa. U razvijenim zemljama, i drugdje, gdje uzrok katarakte može biti dijabetes, potrebno je tražiti mišljenje liječnika ukoliko noću vidite „aureolu“ oko noćnih svijetiljki, posebno ako gledeate s jednim okom pa s drugim, i tako vidite samo jednim okom.

Epidemiologija

Staračke katarakte su uzrok sljepoće kod ljudi u oko 48% slučajeva, što je otprilike 18 milijuna ljudi, prema Svjetskoj Zdravstvenoj Organizaciji (World Health Organization - WHO). U mnogim zemljama nema uvjeta za operacije katarakte, pa ona i dalje ostaje vodeći uzrok sljepoće. Kako populacija stari, sve je više ljudi s kataraktom. Katarakta je također važan uzrok slabog vida i u zemljama u razvoju i u razvijenim zemljama. Iako su operativne mogućnosti velike, katarakta svejedno može biti česta, jer su velike i liste čekanja za operaciju, a probleme čine i nedostatak novca, neinformiranost i problemi prijevoza. U SAD-u, staračke promjene na lećama zabilježene su u 42% populacije stare od 52 do 64 godine, u 60% populacije stare od 65 do 74 godine, te u 91% populacije stare od 75 do 85 godina.

Operacija katarakte

Najraniji zapisi su iz Biblije kao i rani Hindu zapisi. Rane operacije katarakte razvio je Indijski kirurg, Sushruta (6. stoljeće prije Krista). Indijska tradicionalna operacija katarakte obavljala se specijalnim alatom „Jabamukhi Salaka“, odnosno zakrivljenom iglom koja se koristila da oslobodi leće i gurne kataraktu dalje od vidnog polja. Oko bi nakon toga bilo namakano u toplom putru i zatim zamotano. Iako je ova metoda bila uspješna, Sushruta je upozorio da se može koristiti jedino kad je nužna. Grčki fizičari i filozofi putovali su u Indiju gdje su ove operacije obavljali fizičari. Operacijsko uklanjanje katarakte je također bilo preneseno i u Kinu iz Indije. Prvi opisi katarakte i njeno liječenje nađeni su u drevnom Rimu iz 29. godine poslije Krista u „De Medicinae“, djelu latinskog enciklopedista Aulusa Corneliusa Celsusa. Rimljani su bili pioniri u području zdravlja, posebno što se tiče njege očiju.

Uzroci zamućenja

Katarakta može nastati zbog mnogo razloga. Bolesti kao što su diabetes mellitus, galaktozemija, tetanija, miotonija i Downow sindrom, genetski faktori (kromosomske aberacije), izloženost ultraljubičastom zračenju, izloženost radioaktivnom zračenju ili životna dob mogu uzrokovati zamućenje leće. Katarakta može nastati i kao posljedica ozljede ili uzimanja nekih lijekova (npr. kortikosteroidi).

Virusna oboljenja majke ili rendgensko zračenje u prva tri mjeseca trudnoće mogu uzrokovati kataraktu na novorođenčetu.

Podjela

Katarakte se dijele prema etiologiji, prema dijelu leće na kojem se nalazi zamućenje (lokalizacija), te prema obliku zamućenja.

Bilateralna katarakta djeteta uzrokovana kongentalnim sindromom rubele

Klasifikacija različitih vrsti katarakte

• Klasifikacija prema etiologiji:

• Katarakta povezana s godinama:

• Nezrela senilna katarakta (engl. IMSC - Immature Senile Cataract) – djelomično neprozirna leća (pogled oftalmoskopom na optički disk je zamućen)
• Zrela senilna katarakta (engl. MSC - Mature Senile Cataract) – potpuno zamućena leća (optički disk se ne vidi)
• Izrazito zrela senilna katarakta ( engl. HMSC - Hypermature Senile Cataract) – tekuća kortikalna tvar: Morgagnijeva katarakta

• Prirođena katarakta

• Suturalna katarakta
• Lamelarna katarakta
• Zonularna katarakta
• Potpuna katarakta

Pogled biomikroskopom na prednje kapsularno zamućenje vidljivo nekoliko mjeseci nakon implatacije intraokularne leće (povećana slika)

• Sekundarna katarakta

• Katarakta uzrokovana lijekovima (npr. kortikosteroidi)

• Katarakta izazvana traumom

• Tupa ozljeda (kapsula najčešće ostaje netaknuta)
• Penetrirajuća trauma (ruptura kapsule i cijeđenje sadržaja leće - zahtijeva hitan kirurški zahvat ekstrakcije leće i curećeg materijala da bi se spriječilo daljnje oštećenje)

• Klasifikacija prema lokaciji zamućenja u strukturi leće (međutim, mješovita morfologija je učestala, npr. prednja subkapsularna katarakta sa nuklearnim promjenama i kortikalne promjene)

• Prednja kortikalna katarakta
• Prednja polarna katarakta
• Prednja subkapsularna katarakta

Pogled biomikroskopom na stražnje kapsularno zamućenje vidljivo nekoliko mjeseci nakon implatacije intraokularne leće, pogled retroiluminacijom

• Nuklearna katarakta – stupnjevanje korelira sa težinom kirurškog zahvata:

• 1 – Sivo
• 2 – Žuto
• 3 – Narančasto (jantarno)
• 4 – Smeđe / crno (opaska: „crna katarakta“ prevedena u nekim jezicima poput Hindi jezika, odnosi se na glaukom, a ne na boju jezgre leće)

• Stražnja kortikalna katarakta
• Stražnja polarna katarakta (važnost leži u većem riziku od komplikacija – kidanje stražnje kapsule tijekom operacije)
• Stražnja subkapsularna katarakta (PSC) – klinički učestala
• Postoperativno stražnje kapsularno zamućenje - Nakon uspješne ekstrakapsularne operacije katarakte (obično unutar 3 mjeseca - 2 godine), sa ili bez implantacija intaokularne leće. Zahtjeva brz i bezbolan postupak sa Nd:YAG laserom - kapsulotomija za vraćanje oštrine vida.

Povezanost sa sistemskim bolestima

Katarakta se može čest javljati udružena sa raznim sistemskim bolestima:

• Kromosomski poremećaji:
  • Alportov sindrom
  • Cri-du-chat sindrom
  • Conradijev sindrom
  • Miotonična distrofija
  • Patauov sindrom
  • Schmid-Fraccarov sindrom
  • Trisomija 18 (Edwardov sindrom)
  • Turnerov sindrom
• Bolesti kože i sluznica:
  • Atopijski dermatitis
  • Bazocelularni nevus sindrom
  • Ihtioza
  • Pemfigus
• Metaboličke i nutritivne bolesti:
  • Aminoacidurija (Loweov sindrom)
  • Diabetes mellitus
  • Fabryjeva bolest
  • Galaktozemija / Galaktozemična katarakta
  • Homocistinurija
  • Hipervitaminoza D
  • Hiperparatiroidizam
  • Hipotireoza
  • Mukopolisaharidoza
  • Wilsonova bolest
• Zarazne bolesti:
  • Prirođene:
    • Kongenitalni herpes simplex
    • Kongenitalni sifilis
    • Citomegalovirusna infekcija
    • Rubela
  • Ostale:
    • Cisticerkoza
    • Guba
    • Toksoplazmoza
    • Onkocerkijaza
• Toksične tvari koje djeluju sistemski:
  • Kortikosteroidi
  • Haloperidol
  • Triparanol
  • Miotici

Liječenje

Najčešći način liječenja katarakte je kirurški (liječenje lijekovima još nije dalo dobre rezultate).

Povijest operativnog liječenja katarakte

Irački oftalmolog Ammar ibn Ali od Mosula izveo je prvu ekstrakciju katarakte putem sukcije. Izumio je špricu sa šupljom metalnom potkožnom iglom, koju je primijenio kroz bjeloočnicu oka i ekstrahirao kataraktu koristeći sisaljku. U svome dijelu engl. Choice of Eye Diseases napisanom oko 1000-te godine, opisao je svoj izum potkožne igle i način na koji je otkrio tehniku ekstrakcije katarakte dok je eksperimentirao na pacijentu.

Smatra se da je radža Serfoji II (1777-1832), svrgnuti princ dinastije Maratha na jugu grada Thanjavur u indijskoj državi Tamil Nadu, čuvao podatke o zdravstvenom stanju očiju svojih pacijenata. Zapisi su pokazali da su se u vrijeme njegove vladavine kraljevstvom izvodile operacije katarakte. U jednom njegoovom sačuvanom tekstu može se naći oftalmološke izraze poput rožnice, spojnice, kapsule leće i stražnje očne komore.

Operativno liječenje katarakte

Operacija katarakte je uklanjanje očne leće na kojoj se razvila katarakta. Tijekom vremena metaboličke promjene na vlaknima očne leće (lat. fibrae lentis) dovode do razvoja katarakte i gubitka prozirnosti te uzrokuju oštećenje ili čak gubitak vida. Za vrijeme operacije katarakte ostarjela i zamagljena prirodna leća pacijenta uklanja se i zamjenjuje sintetskom, kako bi se vratila prozirnost optičkog medija oka. Nakon otklanjanja prirodne leće umeće se sintetički intraokularni implantat (kirurški termin za postupak jest implantacija).

Operaciju katarakte izvode oftalmolozi (očni kirurzi, ili oftalmokirurzi) u ambulantnim uvjetima (što je poželjnije nego u bolničkim uvjetima), u kirurškom centru ili bolnici, koristeći lokalnu anesteziju (koja može biti topička, peribulbarna ili retrobulbarna), uglavnom uz vrlo malo ili nimalo neugode za pacijenta.

Kad se mrena dovoljno razvila da se može ukloniti operacijom, najefikasniji i najčešći način liječenja je incizija kapsule zamućene leće. Postoje dva načina operacije oka koje se koriste za uklanjanje katarakte: ekstrakapsularna (engl. extracapsular cataract extraction, ili ECCE) i intrakapsularna (engl. intracapsular cataract extraction, ili ICCE) ekstarkcija leće:

• Ekstrakapsularna operacija (ECCE) sastoji se od uklanjanja leće, ali se većina kapsule leće ostavlja netaknutom. Zvučni valove visoke frekvencije (fakoemulzifikacija) ponekad se koriste da razbiju leću prije njezinog uklanjanja.
• Intrakapsularna kirurgija (ICCE) podrazumijeva uklanjanje cijele leće u oku, uključujući i njenu kapsulu, ali se danas rijetko izvodi.

U obje vrste operacija zamućena leća se ukloni i zamijeni plastičnom (intraokularni implatant) koja trajno ostaje u oku.

Operacija katarakte se najčešće izvodi u lokalnoj anesteziji i pacijent se otpušta kući isti dan. Više od 90% operacija je uspješno u vraćanju poželjne kakvoće vida, uz nisku stopu komplikacija. Zahvaljajući dostatnosti dnevne njege operiranih pacijenata, visokoj djelotvornosti, minimalnoj invazivnosti fakoemulzifikacije (kirurške metode koja koristi ultrazvučne valove za razbijanje katarakte i za koju je dovoljan vrlo malen operativni rez), te uz brz postoperativni oporavak, kirurška tehnika fakoemulzifikacije postala je zlatni standard u operaciji katarakte širom svijeta.

Nedavna dostignuća tehnologije na polju oftamologije omogućuju pacijentima da odaberu multifokalnu leću za stvaranje vizualnog okruženja u kojem su manje ovisni o očnim pomagalima. U nekim zdravstvenim sustavima multifokalne leće zahtjevaju nadoplatu. Klasične intraokularne leće su monofokalne. Od mogućih postoperativnih komplikacija najvažnije su: endoftalmitis, postoperativna kapsularna opacifikacija i odvajanje mrežnice (ablacija retine). Ekstrakapsularna operacija povezuje se s fenomenom "Jacka u kutiji" (engl. Jack in the box phenomenon) gdje pacijent mora nositi afakične naočale. Druga mogućnost uključuje nošenje kontaktnih leća, ali to se može pokazati teškim za održavanje, posebno u prašnjavoj okolini.

Operativne tehnike

Danas se oftalmolozi koriste dvjema glavnim tehnikama operativog uklanjanja katarakte:

• fakoemulzifikacija pomoću ultrazvuka, te konvencionalna ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte. U oba tipa operacija obično se umeće intraokularna leća. Kod fakoemulzifikacije koriste se posebne savitljive leće, dok se prilikom izvođenja ekstrakapsularne ekstrakcije katarakte upotrebljavaju nesavitljive leće. Vrlo mali rez koji je potreban za izvođenje fakoemulzifikacije obično je dovoljno malen da rana poslije operacije zaraste bez šavova. Ekstrakapsularna ekstrakcija katarakte najčešće zahtijeva kirurški šav.
• Intrakapsularna ekstrakcija katarakte potisnuta je fakoemulzifikacijom i ekstrakapsularnom ekstrakcijom te se danas rijetko koristi.

Operacija katarakte tehnikom fakoemulzifikacije

Kod bolesti poput Marfanovog sindroma i homocistinurije može nastati spontana dislokacija leće u staklasto tijelo. Utisnuće leće u staklasto tijelo oka može zahtijevati kiruršku intervenciju kako bi se spriječio razvoj intraokularnog upalnog procesa, te povišenje intraokularnog tlaka. Donedavno je jedina opcija za operaciju katarakte bila fiksno-fokusirana leća, obično dizajnirana za dalekovidnost, što je kod pacijenata kasnije zahtijevalo korištenje bifokalnih ili naočala za čitanje da bi se ostvario bolji vid na blizinu. Napredak u operaciji katarakte doveo je do razvoja novih tipova implantabilnih leća. Za razliku od standarnih fiksnih leća koje su liječnici koristili preko 30 godina, nove multifokalne i akomodirajuće leće omogućuju pacijentu da vidi na blizinu, na daljinu te između a u nekih omogućuje i da odbace svoje naočale. Multifokalne leće djeluju tako da imaju više od jedne fokalne točke, vrlo slično bifokalnim ili trifokalnim naočalama. Akomodirajuće leće, pak, su posebne savitljive leće koje, kad se umetnu u kapsulu leće, djelovanjem cilijarnog mišića akomodiraju i fokusiraju svjetlost vrlo slično prirodnoj očnoj leći.

Prevencija

Iako nema znanstveno dokazanog načina kojim bi se mogla spriječiti katarakta, smatra se da nošenje sunčanih naočala s UV zaštitom može usporiti razvoj katarakte. Redoviti unos antioksidansa (poput vitamina A, C i E) teoretski može pomoći, ali njihova upotreba kao nadopuna pokazala se beskorisnom.

Najnovija istraživanja

Iako su statini poznati po svojoj sposobnosti da snižavaju koncentraciju lipida u krvi, vjeruje se da imaju i antioksidativno djelovanje. Smatra se da oksidativni stres ima ulogu u razvoju nuklearne katarakte, a to je najčešći tip katarakte u starosti. Kako bi istražili povezanost između nuklearne katarakte i uzimanja statina, grupa znanstvenika provela je istraživanje na grupi od 1299 pacijenata koji su svrstani u rizičnu skupinu za razvoj nuklearne katarakte, te su neki od njih podvrgnuti terapiji statinima. Rezultati su pokazali da uporaba statina u rizičnoj populaciji smanjuje rizik od razvoja nuklearne katarakte. Česta istraživanja nutrijenata luteina i zeaksantina nisu se pokazala uspješnima, ali ekstrakti borovnice pokazali su se obećavajućima na modelima štakora i u kliničkim studijama. U posljednjih nekoliko godina, kapi za oči koje sadrže acetil-karnosin koristilo je nekoliko tisuća pacijenata s mrenom širom svijeta. Smatra se da je mehanizam djelovanja kapi smanjenje oksidacije i glikacije koje oštećuju leću, te smanjenje kristalnog umrežavanja. Uporaba ovih kapi ostaje kontroverznom zbog nedostatka opsežnih istraživanja.