Tumori tankog i debelog crijeva

Izvor: Wikipedija
Prijeđi na navigaciju Prijeđi na pretraživanje
Caduceus color.svg Ovaj članak ne udovoljava stilskim odrednicama za područje medicine.
Pomoć potražite pri Wikiprojektu medicina. Molimo ne uklanjati ovu poruku prije nego se članak ispravi.

Tumori tankog crijeva[uredi | uredi kôd]

Dvanaesnik i tanko crijevo čine 90% apsorpcijske površine probavnog sustava u čovjeka i 75% njegove ukupne dužine.Tumori dvanaesnika i tankog crijeva benignog ili malignog karaktera unatoč tolikoj površini čine manje od 5% novotvorina probavnog sustava.


Epidemiologija[uredi | uredi kôd]

U mlađoj životnoj dobi javljaju se benigni tumori dvanaesnika i tankog crijeva i to najčešće između 20. i 40. godine života.Maligni tumori javljaju se u svakoj životnoj dobi ali nešto češće u muškaraca iza 50. godine života.Iznimka su maligni limfomi koji se javljaju i prije 20. godine života. Incidencija tumora tankog crijeva iznosi 1,5/100 000 i nema velike razlike u učestalosti u različitim dijelovima svijeta.


Etiopatogeneza[uredi | uredi kôd]

Danas su poznate mnoge potencijalno kancerogene tvari koje izazivaju nastanak tumora tankog crijeva ali nijedna se ne može dovesti u uzročno-posljedičnu vezu.Uspoređujući nisku incidenciju tumora tankog crijeva s visokom incidencijom tumora debelog crijeva dolazi se do zaključka da lokalne prilike u duodenumu i tankom crijevu djeluju nepovoljno na nastanak zloćudne bolesti.Brza peristaltika u tankom crijevu smanjuje vrijeme djelovanja kancerogena na sluznicu a žitki voluminozni sadržaj još ga i razrijedi.Visoka koncentracija imunoglobulina i niska koncentracija bakterija vjerojatno djeluju zaštitno.Nitrozamini koji se danas smatraju potencijalnim kancerogenima nastaju samo u kiseloj sredini i samim time ne djeluju na sluznicu tankog crijeva.


Patologija[uredi | uredi kôd]

Od svih dijagnosticiranih novotvorina tankog crijeva 1/3 ih je benignih najčešće je riječ o adenomima koji mogu biti vilozni,tubularni i adenomi Brunnerovih žlijezda.Mogu biti pojedinačni(solitarni) a rjeđe multipli(višebrojni).Vilozni adenomi imaju potencijal da u oko 50% slučajeva postanu maligni.Adenomi Brunnerovih žlijezda su obično manji od 1 cm i u pravilu benigni.Lejomiomi i lipomi su iza adenoma najčešći benigni tumori tankog crijeva.Najčešći maligni tumor dvanaesnika i tankog crijeva je adenokarcinom i on čini čak 50% svih malignih tumora.U početnih 100 cm dužine tankog crijeva smiješteno je više od 70% svih adenokarcinoma.Sarkomi čine oko 20% svih malignoma i smješteni su u ileumu i to intramuralno(više od 50%).Maligni limfomi javljaju se u sklopu otprije postojeće sistemske bolesti ili kao samostalne bolesti.Mogu se naći u svim dijelovima tankog crijeva.Karcinoid će se u 30% bolesnika pojavit u multicentričnom obliku.Ako pacijent primijeti nekakve simptome bolest je već u pravilu metastatska,s lošijom prognozom.


Klinička slika[uredi | uredi kôd]

Benigni tumori dvanaesnika i tankog crijeva u večini slučajeva ostaju "nijemi"(bez simptoma) ne uzrokujući probleme i otkriju se tek na obdukciji.Simptomi se počinju javljati tek nakon postupne ili djelomične opstrukcije crijevnog lumena.U odraslih često dovode do intususcepcije.Drugi češći simptom je sideropenična anemija uzrokovana čestim okultnim krvarenjima.Simptomi kod malignih tumora prisutni su kod 75% bolesnika i u pravilu su nespecifični.Grčevita i difuzna bol najčešći je simptom i pojavljuje se u 2/3 bolesnika .Gubitak tjelesne težine javlja se u gotovo 50% bolesnika a specifičan je znak u bolesnika s limfomima.Djelomičnu ili potpunu opstrukciju crijevnog lumena nalazimo u 1/3 bolesnika a rjeđe nalazimo perforacije ili okultna krvarenja,a proljev ili steatoreja su uglavnom prisutni u limfomima kao posljedica zahvačanja velike površine crijeva.U 25% bolesnika može se naći i palpabilna masa tumora.Kad je tumor lokaliziran na Vaterovoj papili moze doci do razvitka opstruktivne žutice.Metastatske promjene najčešće nalazimo u jetri,plučima i limfinim čvorovima.


Dijagnostički postupci[uredi | uredi kôd]

Dijagnosticiranje tumora tankog crijeva je dosta teško jer su simptomi uglavnom nespecifični a dijagnostički postupci nedovoljno precizni.Točna predoperativna dijagnoza može se očekivati u polovine bolesnika.U oko 1/4 oboljelih može se napipati palpabilna tumorska masa.Kontrastna radiološka pretraga tankog crijeva,frakcionalna pasaža ili enterokliza je najvrijedniji radiolođki dijagnostički postupak.Intraluminalne tvorbe govore u prilog benignih tvorevina.Intramuralne tvorbe bez promjene sluznice govore u prilog malignih limfoma,možda sarkoma a ulcerozne i stenozirajuće promjene najčešće u korist karcinoma.Distalni dio ileuma može se pregledati refluksom kontrasta za vrijeme irigografije.Uvođenje enteroskopije omogučilo je izravnu vizualizaciju mnogih tumora tankog crijeva.U slučaju opstrukcije ili žutice već se duodenoskopijom može vizualizirati papila Vateri te se kombinira sa ERCP-om.Ultrazvuk CT i angiografija daju vjerne podatke o tumoru uključujući procjenu proširenosti bolesti.


Liječenje[uredi | uredi kôd]

Benigni se tumore najčešće liječe s endoskopskom polipektomijom a po potrebi i kirurškom resekcijom i excizijom. Kirurško se liječenje malignih tumora sastoji od djelomične resekcije zahvačenog dijela tankog crijeva s resekcijom odgovarajučeg dijela mezenterija.Radikalno se mogu operirati tumori distalnog dijela duodenuma,jejunuma i ileuma.U tumora proximalnog dijela duodenuma katkad se radi pankreatoduodenektomija i Whippelova operacija.U lokalno uznapredovalih tumora često su moguće samo palijativne operacije zaobilazne anastomoze.Benigni se tumori mogu odstraniti lokalnom excizijom a veći sesilni tumori zahtijevaju djelomičnu resekciju zahvačenog dijela crijeva.Radioterapija i kemoterapija malignih tumora tankog crijeva od malog su značenja osim ako je riječ o malignim limfomima.Naime liječenje limfoma tankog crijeva u slučajevima izolirane bolesti je kirurško uz eventualno dodatno radioterapijsko i eventualno kemoterapisko liječenje.Kemoterapija je rezervirana u prvom redu za slučajeve diseminiranog limfom


Tumori debeloga crijeva[uredi | uredi kôd]

Tumori debeloga crijeva mogu biti maligni i benigni i jedan su od najvećih zdravstvenih problema u svijetu.Češći su u visokorazvijenim zemljama.Bolest je posebno česta u SAD-u,Australiji i visokorazvijenim zemljama Europe. U ovom pregledu čemo prikazati samo maligne tumore debelog crijeva.


Epidemiologija[uredi | uredi kôd]

Karcinom debelog crijeva je danas 4.zloćudna bolest po učestalosti u svijetu s pozitivnom tendencijom daljneg rasta.Osobito visoka incidencija nalazi se u zapadnoj Europi,SAD-u i u Australiji.U posljednih petnaestak godina primjetan je pad incidencije u SAD-u,što se dovodi u vezu s promjenom u načinu prehrane ali i s mjerama ranog otkrivanja tumora te preventivnim odstranjivanjima adenoma,koji je preteča karcinoma debelog crijeva.U Hrvatskoj je rak debelog crijeva na drugom mjestu među zloćudnim bolestima u muškaraca(iza raka pluća) a u žena iza raka dojke.Kad gledamo poredak u tumorima probavnog sustava tu je na prvom mjestu ispred raka želuca.Prema posljednim podacima registra za rak RH u 1998.god. u Hrvatskoj je od raka kolorektuma obolilo 2 238 osoba,1 227 muškaraca i1 011 žena,što znači da je 14% svih novootkrivenih zloćudnih tumora u muškaracai 13% u žena.Incidencija u muškaraca bila je 53/100 000 a u žena 41/100 000.

Etiopatogeneza[uredi | uredi kôd]

Danas postoje dobro određeni rizični faktori nastanka bolesti ali ipak se u više od 75% bolesnika javlja bez poznatog uzroka.Većina karcinoma nastaje iz adenoma i danas se adenom debelog crijeva smatra prekancerozom.Kod adenoma većeg od 1 cm kroz deset godina razvit će se u 15% slučajeva karcinom.Za nekih 5% karcinoma odgovorni su nasljedni sindromi kao npr. obiteljska adenomatozna polipoza(FAP) i nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom (HNPCC) a manje značajni su Gardnerov i Turcotov sindrom. Utvrđeni su i neki geni koji se dovode u vezu s nasljednim oblicima karcinoma,kao što su APC za FAP,Gardnerov i Turcotov sindrom,te MSH2,MSH6,MLH1,PMS1 za HNPCC.Kod obiteljske polipoze ukoliko se ne liječi doči će do karcinoma već oko 40. godine života.Onkogeni i mutacije u tumorsupresorskim genima igraju značajnu ulogu u nastanku tumora.Mutacije na K-ras onkogenu nalaze se češće nego u ostalim onkogenima .U bolesnika s adenomima većim od 1 cm nalaze se u otprilike 50% slučajeva,a u sličnom postotku nalaze se i u karcinomu kolorektuma.Osnovni čimbenici odgovorni za razvoj karcinoma su predispozicija za mutageni učinak,fekalni mutageni, veća količina mesa osobito crvenog u prehrani,žučne kiseline i povišeni pH stolice.Predodređujući faktori su dob iznad 50 godina života,ulcerozni kolitis i Crohnova bolest. U osoba operiranih zbog kolorektalnog karcinoma postoje tri puta veći rizik od nastanka metakronog karcinoma,a rizik nastanka karcinoma u osoba s polipima debeloga crijeva je tri do pet puta veći.

Primarna prevencija[uredi | uredi kôd]

Prehrana bogata vlaknima,smanjenje količine masti u hrani i dnevne količine crvenog mesa.Dokazana je i povoljan učinak fizičke aktivnosti,NSAR,aspirina,inhibicije stvaranja ciklooksigenaza,nadomjesne hormonske terapije u žena u postmenopauzi te izbjegavanje alkohola i pušenja.

Sekundarna prevencija[uredi | uredi kôd]

Utvrđivanje populacije visokog rizika da bi se mogle provesti zaštitne mjere za nastanak bolesti.U tu skupinu se ubrajaju osobe s obiteljskom adenomatoynom polipozom,juvenilnom adenomatoznom polipozom,hamartoznom polipozom,obiteljskom anamnezom polipa ili karcinoma kolona te kroničnim kolitisom.Nadalje u tu skupinu ulaze i osobe koje u osobnoj anamnezi imaju kolorektalne polipe,preboljeli karcinom kolorektuma i zračenje zdjelice.Sve navedene osobe treba redovito kontrolirati. Potreba ranog otkrivanja karcinoma debeloga crijeva temelji se na činjenici da su rezultati liječenja boli što se bolest ranije otkrije.U osoba starijih od 50 godina pregled stolice i digitorektalni pregled trebalo bi provoditi jednom godišnje,sigmoidoskopiju svakih pet godina,a kolonoskopiju svakih deset godina.Testiranje stolice jednom godišnje sprečava nastanak karcinoma u 18 – 33 % osoba,sigmoidoskopija svakih 5 godina u 34 – 55 %,a kolonoskopija svakih dest godina u 75 % osoba.


Klinička slika[uredi | uredi kôd]

Lokalizacija i veličina tumora dva su najvažnija čimbenika o kojima ovisi klinička slika bolesti. Osim krvarenja najčešći simptomi bolesti su nelagoda u trbuhu i promjena u načinu pražnjenja stolice. Postoje razlike u kliničkoj slici tumora smještenih u lijevoj i desnoj polovici kolona. Karcinom smješten u cekumu i ascedentom kolonu često je asimptomatičan. Ako su simptomi prisutni,najčešće je riječ o nekarakterističnoj boli, pojavi tamnije boje stolice i konačno palpabilne tumorske mase. Sideropenična anemija nepoznatog uzroka, posebno upućuje na dijagnozu karcinoma debeloga crijeva. Simptomi tumora lijeve polovice kolona najčešće su svijetla krv pomiješana sa stolicom, smanjen promjer stolice, promjena načina pražnjenja stolice, grčeviti bolovi i konačno znakovi opstrukcije lumena. Razvojem bolesti javljaju se druga metastatska žarišta kao npr. u jetri, limfnim čvorovima i plućima. Vrlo bitan i često prvi simptom jest nagli gubitak tjelesne težine, zbog kojeg se pacijenti uglavnom i javljaju liječniku.


Diferencijalna dijagnoza[uredi | uredi kôd]

Diferencijalnodijagnostički ponajprije treba razlučiti benigne tumore debeloga crijeva,u prvome redu adenome. Kinačno razgraničenje moguće je nakon patohistološke analize tumorskog tkiva. Od upalnih bolesti dijagnostički problem može biti Crohnova bolest,rjeđe ulcerozni kolitis. Divertikulitisi, posebno descedentnoga kolona i sigme mogu se katkada očitovati sličnim simptomima kao i karcinomi.


Dijagnostički postupak[uredi | uredi kôd]

Nakon detaljne anamneze u svih bolesnika sa simptomima bolesti debeloga crijeva ili postavljenom sumnjom na moguću neoplazmu postupkom probira potrebno je učiniti fizikalni pregled ,digitorektalni pregled,irigografiju s dvostrukim kontrastom i kolonoskopiju.Prilikom kolonoskopije moguće je i odstraniti polipe i uzrti uzorke za ph. analizu. U bolesnika sa karcinomom rektuma transrektalna će ultrasonografija dati uvid u dubinu invazije tumora i pomoći u planiranju kirurškog liječenja.Mjesta najčešćih metastaza su abdominalni limfni čvorovi, jetra, pluća. Određivanje kliničkog stadija bolesti standardni je postupak u onkoloških bolesnika. Prva podjela kolorektalnog karcinoma na osnovi phd nalaza ,aktualna i danas, potječe iz prošlog stoljeća i pripisuje se američkom patologu Dukesu. Po toj ljestvici tumori debelog crijeva dijele se u tri skupine

 A - Tumor nije probio crijevnu stijenku no nema metastaza 
 B - Tumor je probio crijevnu stijenku
 C - Postoje metastaze u regionalnim limfnim čvorovima

Postoji i novija klasifikacija tzv. TNM (tumore,node,metastasis) klasifikacija

 T1 - T4 označava dubinu invazije
 N0- negativne limfne čvorove
 N1- metastaze u 1-3 limfna čvora  
 N2- više od 3 pozitivna lim.čvora
 M0- nema udaljenih metastaza
 M1- prisutne udaljene metastaze



Liječenje[uredi | uredi kôd]

Liječenje je najčešće multidisciplinarno što znači da se u većine primjenjuju dva ili tri oblika liječenja.Kirurško liječenje može biti radikalno ili palijativno odnosno parcijalno.Radikalno liječenje jedina je mogućnost za izliječenje.Odgovarajuća adjuvantna kemoterapija i zračenje uvelike mogu povećati izglede za preživljenjem.Potrebno je u potpunosti ukloniti tumor,regionalne drenažne puteve i limfne žlijezde uspjeh ovog liječenja ovisi o stadiju bolesti tako

Dukes A - ima 90% izliječenje
Dukes B - 60-80%  izliječenje
Dukes C - 35-50%  izliječenje

Tip radikalne kirurške resekcije kolona ovisi o njegovom smještaju pa imamo desnu hemikolektomiju,resekciju poprečnog kolona,lijevu hemikolektomiju i proširenu resekciju sigmoidnog kolona.Resekcijski rub mora biti barem 5 cm proximalno i distalno od tumora.Odgovarajuća limfadenektomija važna je zbog smanjivanja rizika ostatne bolesti.Prisutnost do 4 metastaze u jetri nije rszlog za odustajanje od radikalne operscije dok već više od 4 jest.S obzirom na smještaj karcinom rektuma ima svoje specifičnosti.

1)smještaj u maloj zdjelici ne dopušta radikalno kirurško liječenje abdom. putem
2)anatom. građa zdjelice otežava sigurnu eksciziju reg. lim. puteva
3)smještaj karcinoma u dist.dijelu rektuma zahtijeva odstranjivanje anusa i sfinkter. meh. uz stvaranje kolostome


U tumora smještenih u srednjem i donjem dijelu rektuma resekcijski rub može biti aboralno od tumora udaljen i nešto manje od 2 cm,Većina pozitivnih limfnih čvorova nalazi se u mezorektumu ali u oko 20% bolesnika tu mogu biti smještena i žarišta tumora pa se preporuča totalna mezorektalna ekscizija i detaljan pregled ekscidiranih rubova mezorektuma koji bi trebali biti negativni. Kemoterapija je vrlo obečavajuća u liječenju karcinoma kolona posebice otkad je uveden u primjenu 5-fluorouracil(5-FU)osim njega koriste se još i kapecitabin,irinotekan,oksaliplatin i raltitreksed.U pravilu se primjenjuje u bolesnika koji spadaju u Dukes-B i Dukes-C da bi se djelovalo na zaostala metastatska žarišta. Adjuvantna kemoterapija u bolesnika s Dukes-C karcinomom smanjit će pojavu metastaza u 20-30% liječenih.


Radioterapija predstavlja značajan oblik liječenja u bolesnika s karcinomom rektuma.Posebice adjuvantna primjena zračenja s kemoterapijom.Ostali oblici zračenja imaju palijativni značaj. Adjuvantna kemoradioterapija primjenjuje se u radikalno operiranih bolesnika stadija Dukes-B i C jer je u njih rizik recidiva čak 50%.Nekoliko randomiziranih studija koje su u tijeku trebalo bi dat odgovor dali zračenje primjeniti postoperativno(što je sada najčešće) ili prijeoperativno.


Prognoza[uredi | uredi kôd]

Ovisi izravno o dubini infiltracije stijenke debelog crijeva i patohistološkom nalazu regionalnih limnif čvorova.Udaljene metastaze u trenutku postavljanja dijagnoze ili njihova pojava nakon radikalne operacije loš su prognostički znak.U bolesnika sa stadijem

Dukes A - 80- 90% petogodišnje preživljene nakon radikalne operacije  
Dukes B - 60-80%  petogodišnje preživljenje nakon adjuvantne kemoradioterapije
Dukes C - 35-50%  petogodišnje preživljene


Izvori[uredi | uredi kôd]

1.Hrvatski zavod za javno zdravstvo.Incidencija raka u Hrvatskoj.Bilten 1998;23:2.
2.Roth A.Tumori probavnog sustava.U:M.Turić i sur.Klinička onkologija.Nakladni zavod Globus,Zagreb 1996;311:95
3.Vrhovac B. i sur.Interna medicina,3.promijenjeno i dopunjeno izdanje-Zagreb:Naklada Ljevak,2003
4.Budenholzer B,Welch H. Cost-effectivness of colorectal cancer screening.JAMA 2001;285:407
5.Jukić S,Damjanov I,Nola M. Patologija,3.promijenjeno izdanje.Medicinska naklada,Zagreb 2010.